さて、今回は昨日の記事の解説をしていきましょう。
今回は石鹸の話です。
正確にはSOAPについてですね。
カルテの記載方法にはいろいろな方法があります。
その中でもスタンダードな記載方法がSOAPですね。
それぞれ意味がありまして
S：Subject 主観所見
O:Object 客観所見
A:Assesment 評価
P:Plan 方針
となっています。
まず、Sですが、主観的な所見となります。
これは概ね患者さん（今回は赤ちゃんなので、そのお母さん）のお話が中心となります。
もっとも、お話をそのまま記載するわけではなく、その中から必要な情報を選んで記載していきます。
また、こちらの質問に対する答えも記載していきます。
当然間にはその人の思考が入りますので、正確ではありません。
また、正確である必要もないのです。
言われたことをありのままに、簡潔に書いていくことが大事です。
Oは客観的な所見です。
診察をした時の症状など、こちらがみたままのデータを記入していきます。
内科では体温や血圧などの数字、場合によってはレントゲンやCT写真なども含まれます。
本来であれば、誰が見ても同じに書けるのですが、これも難しいのです
いずれそのお話も出来るでしょうか。
Aは評価です。
今まで記載してきた、SやOの情報から何が考えられるのかを分析し、
どのような診断をすることが出来るのかを考える必要があります。
前回の記事は非常に単純ですので、単純に診断をつけましたが、
複雑な病気や診断をする情報が少ない場合、疑わしい病名がいくつも出ることになります。
これも、多すぎてはいけませんし、少なすぎてもいけません。
Pは方針です。
今後、どういった薬を使うのか。どのような検査をするのか。
生活指導は何をするのか。
といったお話を進めていきます。
現在、大きな病院のカルテではそれぞれ別の欄を設けていることが多いのですが、
そのようなカルテではなくても、多くの医師はこのような書き方をしていることが多いです。
紙に記載するのと違い、電子カルテでは、挿入や追加が簡単にできますからね。
わかりやすく、見やすいということは事故を防ぐ上でも重要なポイントとなるのです。
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