わかばひふ科クリニック（東京都武蔵野市吉祥寺東町）

前回の記事でアトピー性皮膚炎の新薬の処方開始のお話をしました。

アトピー性皮膚炎の治療として数年前より”デュピクセント”が使用されておりますが、

それとの関係が気になる方も多いかと思います。

私も少し気になっておりましたので、比べてみました。

というのが今回の記事の内容です。

オルミエント内服の話2

↑リンクを貼っておりますので、印刷か別タブに置いて眺めながら話を聞いていただければと思います。

まず基礎的な事項として”デュピクセント”は注射、”オルミエント”は内服という違いがあります。

注射いやだー！という人はオルミエントの方がいいでしょうね。

効果ですが、”デュピクセント”と”オルミエント”の通常内服量でしたら大きな差はないと

考えて良さそうです。

ただし、オルミエント減量の場合は効果は少し落ちてしまうでしょうね。

1日おきでしたらもっと落ちる可能性があります（が正式なデータはないのであくまでも推察です）

逆にオルミエントは増量減量が比較的簡単に行なえますので、そちらはメリットかも知れません。

副作用です。”デュピクセント”は免疫抑制はありませんが”オルミエント”はあります。

ただし、デュピクセントは眼の周り・中の炎症がかなりの確率で出現すること、

オルミエントの免疫抑制は減量に伴い減らすことができることは特徴でしょうね。

使用制限はいずれも中等度から重症のアトピー性皮膚炎と限られています。

こちらは使用希望時に全身のチェックを行い、使用可能か検討を行った上で

投与判断を行います。

症状が軽いときはダメかもしれません・・・ご了承ください。

事前検査ですが、影に隠れている感染症が”オルミエント”内服開始で現れることがあるので、

オルミエントの場合は内科での血液検査/胸部レントゲンが必須です。

そちらで問題ないことを確認しない限り処方はできませんからご注意ください。

治療期間ですが、どちらの薬も中断は難しいかなと考えたほうが良さそうです。

やっぱりアトピーは手強いのです。

調子が良くなったときは”デュピクセント”でが注射感覚の延長、”オルミエント”では

内服量の減量という手段は取れますが、ゼロにするのは難しいかな・・・

受診間隔ですが、”デュピクセント”自己注射に限り3ヶ月に1回でOKです。

院内注射の場合は当然注射間隔ごとに受診必要ですし、

”オルミエント”は現時点では最長で4週間とさせてください

（なお十分なデータが当院で集まった場合には延長する可能性があります）

最後にある意味いちばん大事な金額のお話です。

”デュピクセント”と”オルミエント”通常内服の場合は金額はほぼ一緒とお考えください。

なお、オルミエントは減量、投与間隔の延長も柔軟に行なえますので、金額はその分

少なくてすむ可能性もあります。

・・・が、いちばん大事なのは病気がコントロールできることですからね。

調子が良くないのに減量することはあまりおすすめできませんからね。

ということで簡単に比較してみました。

なんにせよ選択肢が増えるのは良いことです！

治療方法を決める一つの参考資料にしてくださいね。

例年同様のお話となりますが、今年は昨年までと少し異なります。

今年の花粉症は皆さん非常に軽く過ごせたように見えます。

そもそもの花粉量は例年よりも少なかったこと、

もう一つ、今年独自の要因として外出時間が例年よりも短かった事があるでしょう。

で、もう来年の話？

ということになるのですが、今回は少し違います。

来年の冬から春にかけて、花粉症だけではなくCOVIDの影響も出てくるだろうということがります。

COVID感染の要因として指で目や鼻をいじることが想定されます。

つまり、花粉症でグシュグシュしているときにこすると、それをきっかけとして

COVID感染が成立してしまう可能性があるのです。

幸いにも2020年春は花粉症の最盛期にはCOVIDの蔓延はありませんでした。

しかし来年はどうでしょうか？

冬にCOVIDの感染が拡大されたときと花粉症の時期が重なると、

花粉症持ちの患者さんの感染率が上がるリスクは否定できません。

現状では不確定要素が強いために仮説のレベルですが、

非常に不気味な話でもあります。

幸い、花粉症を抑える方法として舌下免疫療法があります。

今から始めることで来年の花粉症はだいぶ改善することが予想されます。

面倒ではありますが、時間をかければそれだけ花粉症の症状は抑制できます。

ぜひ、いまから舌下免疫について検討してみてはいかがでしょうか？

今回は前回のお話の続きです。

予告のとおり、汗疹のタイプ別分類とそれぞれの対処法についてお話をしていきましょう。

まずは注意事項です。

こちらのタイプ別分類は正式に専門家の間で認定されたものではありません。

わかばひふ科クリニックでの患者さんの症状から大雑把に分けたものになります。

ご注意ください。

ではタイプ分けを始めてみましょう。

汗疹のタイプですが、大きく分けて3つに分けることができます

１）赤ちゃんの汗疹

２）子どものかゆい汗疹

３）子どもの痒くない汗疹

です。

分け方が大雑把ですか？

年齢で分けられないか？

いえいえ、それは難しいものがあります。

乳児期、幼児期のそれぞれの汗疹はそれぞれオーバーラップしますので、

くっきりきっちりと分けることができないのです。

なので、大雑把な傾向として見ていただけると良いかと思います。

１）赤ちゃんの汗疹

まず赤ちゃんの汗疹についてお話をしていきましょう。

赤ちゃんの汗疹の特徴はその発生時期と発生部位です。

まず発生時期。実は年中、いつでもでます。

真冬に出ることもあります。意外に多いですよ。

もちろん夏にも多くできます。

次に発生部位。

他のタイプの汗疹とは異なり、関節部分にはできることが少ないです。

一番多いのは胸部腹部、ついで腰背部、陰部など。

躯幹のほうが四肢よりも多く出現する傾向があります。

また最大の特徴ですが、すぐできるがすぐに引っ込む。

痒みが無いというのは症状の特徴になります。

ちょうど蕁麻疹のようにも見えることがありますね。

上記のような特徴をもちますので対処方法もそれに合わせてとなります。

基本的にはかゆみ止めやステロイドは積極的に使用する必要はありません。

洗い、流し、乾かして冷やす。

それだけで十分に抑えることが可能なのが特徴です。

（ステロイドを塗っても抑えるのは可能なので、無用とまでは言いませんが）

引っ掻いてこじらせることもありませんので、悪化もあまりありません。

びっくりはされるのですが、治療として怖い病気ではないのが特徴です。

２）子どものかゆい汗疹

汗疹の中で最も厄介であり、こじらせる可能性があるのが

子どものかゆい汗疹です。

一般的には2,3歳位から出るかと思います。赤ちゃんにはなぜかありません。

発生部位は一般的に汗疹としてみなされる関節の内側部分。

特に頸部、肘、膝の3箇所が最多です。

それ以外にも脇の下、鼠径部、おむつの中などに出現します。

また発生は夏場がほとんどです。

前項との大きな違いは発生部位にもありますが、とにかくかゆいこと。

引っ掻いてしまい、汗疹を悪化させることもありますし、

ときにとびひになったり、ヘルペスの二次感染を起こしたりと

手こずることがときにあります。

また症状が引くまでには数日が必要になることも赤ちゃんの汗疹との

大きな違いです。

言ってしまえば赤ちゃんの汗疹が蕁麻疹に近いのに対して、

子どもの汗疹は湿疹に近い状態と考えられます。

治療についてですが、痒くなる以上積極的に行うべきでしょう。

特に二次的なトラブルの発生率を下げる目的もあります。

ステロイドなどのかゆみ止めの塗り薬を積極的に使用しますし、

必要があればかゆみ止めの飲み薬を併用することもあります。

ガッチリと治療を行い一気に症状を抑え込むことを推奨します。

３）子どもの痒くない汗疹

こちらの汗疹もときに目にすることがあります。

しかし当初から痒くない汗疹として出現するわけではなく、

汗疹が痒くない状況に変化していくと考えたほうが良さそうです。

したがって、発生部位はかゆい汗疹と同じような状況になります。

症状は帯状に存在しているかさぶた、もしくは白い発疹です。

当然痒くありませんので、引っ掻いたりいじったりしている様子はありません。

治療方法は逆に厄介です。

基本的には痒くない汗疹については、放置を推奨しています。

もとは痒い汗疹でしたが、痒いときと同様の治療は却って治りを遅くします。

したがって、ステロイドなどの塗り薬は禁止となります。

乾燥し、枯れて剥がれていくのを待つのが一番の治療法です。

では痒くない汗疹とは一体どのような状況なのか？

実はこれは感染症に近い状況です。

ちょうど、とびひのかさぶた、マラセチア毛包炎の白いぶつぶつに近いものと

考えても良いいかもしれません。

なので、ステロイドを塗ることにより却って悪化してしまうと考えられます。

だから何もしないのが一番だったりするのです。

似たような発疹。しかしそれぞれの形は全部異なります。

したがって全てに万能な治療法というものはありません。

それぞれの汗疹の形を見て、どのような治療法が有効なのかを推測しながら

治療法を組み立てていく必要があるのです。

たかが汗疹、されど汗疹。意外に奥が深いのが汗疹だったりするのです。

まず、すべてのガンでなくなった方のご冥福をお祈りいたします。

最近のニュース記事を眺めながら、気になった事が一つあります。

ガンの治療についてです。

治療は「何をすべきか」考える前に、一つ注意すべきことがあります。

もちろんガンに限らずすべての病気について同じことが言えるのですが、

特にガンについては非常に重要な注意点になります。

それは、「治療を待てるのか？」です。

治療を待つことが出来るのか？もしくは待つ余裕がないのか？

これは非常に大きな問題になります。

待つ余裕の無いものであれば治療法の選択に時間をかける余裕は有りません。

逆に急がなくても良ければじっくりと治療法を検討できるのです。

ガンにかぎらず、治療法をどうするのかは大きな問題となります。

選択肢が多ければそれだけ難しい問題になります。

今、すぐに出来る治療法の他にも、どこかにより良い治療法があるのかもしれない。

ひょっとしたらベストな治療が受けられるのかもしれない。

と考えたくなるのは当然のことでしょう。

でも、ここに時間という考えを忘れると大きな落とし穴に嵌ってしまいます。

どういうことか？

治療法を探し、検討しているうちに時間切れになってしまう可能性があるのです。

治療法と治療効果だけを考えたら

何もしなかった場合＜すぐに出来る治療法＜どこかに有る治療法

ですよね。

でも、待てない病気だったらどうなるでしょうか？時間軸を追加して考えた場合は

すぐに出来る治療法＞何もしなかった場合＝どこかに有るかもしれないけれど探せなかった治療法

つまり、治療をしなかった場合と、見つけられなかった場合はイコールになってしまいます。

つまり、最悪の結果が待っているのです。

この場合の最善の方法は、すぐに出来る治療法を今すぐ始める場合になるんですね。

この時間軸についての考えかたは医療者の側からすると、あまりにも当たり前の事になります。

逆に当たり前すぎて患者さんにその考え方が伝わらないことも多いのです。

この、待てるのか待てないのかについては難しい問題です。

待てるにしても、どのレベルで待てるのかも異なります。

数週？数ヶ月？数年？

と、また話は変わってくるでしょう。

ただ、治療法をどうするか考える際にはどのくらい待てる。言い換えれば悩むことが出来るのかは

今後を左右する上で重大な問題になりますので、

もしもわからない場合は、主治医の先生に確認してみたほうがいいでしょうね。

難しい問題ですが・・・

今日の疑問点です。

慶応大学皮膚科の長尾先生らによる論文が話題を呼んでいるようです。

遺伝子操作をして、アトピー性皮膚炎のような症状を起こすマウスを作成したところ

そのマウスの皮膚には黄色ブドウ球菌が多く存在していたということのようです。

で、抗生剤を投与していれば、炎症をより抑えることが出来た。と。

記事のニュアンスでは、ブドウ球菌対策云々となっているところが多いようですが、

すでに人間のアトピー性皮膚炎の患者さんの皮膚には一般的には

黄色ブドウ球菌が沢山住んでいることが知られています。

イソジン消毒療法（私はオススメしていませんが）なども、上記の治験に基づく

治療法ですしね。

でも、問題はそこじゃない。

新聞はテレビは仕方有りません。

なんで、インターネットの記事からは、その論文にダイレクトにリンクが貼られていないのでしょうか？

その論文が気になる人、絶対にいますよね。

そして、その中には英語が読める人もいますよね。

更に、生命科学の論文を読める人もきっといますよね。

であれば、なんでリンクをはらないの？

一般の人が記事を読めるようにどうしてしないの？

と疑問に思ってしまうわけです。

新聞やテレビはしかたないですよ？

でも。インターネットに配信しているのならば、難しいことでは無いですよね。

記事を検索から探せばいい？

ええ、探しましたとも。

直接論文にアクセスするのに、2分で出来ましたとも。

でもね、それは私がその分野について詳しく知っているからです。

長尾先生の名前を検索欄に打ち、雑誌名を検索欄に打ち、

その雑誌を探し、その中から該当する記事を更に探す。

そんなに難しくはなかったのですが、それは自分の専門分野だから。

もしも、気になる記事が「地学」だったり「宇宙科学」だったり、

はたまた、「経済心理学」だったりしたらどうでしょう。

そうなったら、必要とする論文に辿り着ける自信は有りません。

なんで、リンクを貼るという行為ができないのでしょうか？

記者も元となる論文を読んでいなかったから？

発表原稿をそのまま記事にしているから？

まあ、そこまではわかりませんが、

記事を掲載する人が、

「実際に元の情報源について、一般人が確認することには意味が無い」

あるいは「必要がない」

などと考えているのでは無いか？

などと邪推をしてしまうわけなのです。

これって、日本だけなのでしょうか？

外国ではどのようになっているのでしょうか？

気になるところです。

最後に、今回の論文への直接リンクを載せておきます。

参考までに。（会員登録、もしくは有料ダウンロードが必要なようです）

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1074761315001284

そして、すべての記事の元となった、慶応大学からのプレスリリースへの直接リンクです。

クリックして20150422_nagao.pdfにアクセス

さて、今回は「画期的な治療法」が見つかった時に、それがどの様にして

世界に広がっていくのかというお話をしてみましょう。

いちご状血管腫という病気が有ります。これは赤ちゃんのみに見られる病気なので、あまり一般的ではありません。

血管腫＝赤アザと病名からは考えられますが、どちらかと言うと腫瘍（良性）性の病気です。

出現は生後1ヶ月まで。その後はできることがありません。赤い発疹で出現し、それが広がっていきます。

生後6ヶ月がピークで、その後しぼんでいきます。赤い色は完全になくなりますが、しわができた場合はそれが残ってしまいます。

このいちご状血管腫ですが、治療法は良い物がありませんでした。

液体窒素などで凍らせていた時代も有りましたが、これは傷跡になりやすく、

レーザーは現在の主流ですだ、厚さをましたものには効果が減ってしまいます。

ステロイドの内服も有効ですが、やはり副作用が心配・・・

と、治療の主体は経過観察でした。

でも、このいちご状血管腫がおおきくなると、さあ大変。

目を塞ぐと視力に影響が出ますし、喉で大きくなると呼吸や食事のじゃまになります。

擦れてえぐれて出血するとそれこそ数週間良くならないし・・・

逆にステロイドはしばらく飲まないといけないし・・・

ということで結構やきもきすることのある治療法でした。

と、そこに出てきたのがインデラル内服という治療法でした。

ちなみに、インデラルというのは血圧の薬です。

2008年にNew England Journal of Medicineという雑誌にこの治療法が掲載された所、

非常に大きな反響を呼びました。

これはたまたま心臓病の有る患者さんにいちご状血管腫が出来たが、インデラルを内服した所

非常に効果があったという報告です。

実は、この段階では「なぜ効果あるのか」についてはわかりませんでした。

しかし、患者さんに使った所、効果があることが確かなのです。

その後、世界中でいちご状血管腫に対するインデラル内服について追試が行われました。

そして、どの調査でもいちご状血管腫に対して非常に効果の有ることがわかりました。

私はその情報を知ったのは2010年ころでした。

最初はびっくりした記憶があります。

でも、実際に使用した所、確かに効いているのです。

劇的といっていいくらいです。

さて、現在、このインデラルのいちご状血管腫に対する治療法がどうなっているかというと、

日本でも欧州でも既に治験が開始されています。

数年後には医療保険で問題なく使用することが出来る薬剤になるでしょう。

新しい治療法が見つかって数年です。

その数年で薬剤は市販され、普通に保険診療のなかで治療ができるようになるのです。

このお話は非常にうまく行った例かとは思います。

しかし、私達医療従事者が「効果的な新しい治療法」を見つけたらどのように振る舞うのか。

そして、どのように医療を変えていくのか。

ということを如実に示す一例になると考えます。

本当にいいものでしたらすぐに世の中に広がりますよ。

というお話でした。

診察をしていると時にこんな会話になることが有ります。

「◯◯◯（民間療法とか化粧品とか食品とかいろいろなものがここには入ります）って、効くんですね。そんな話を聞いたんです」

あ、そうなんですか？

「先生、聞いたことがないんですか？」

いや、知らないですね。

「使わないんですか？」

データ無いですからね。

「だって、効いたていう人がいるんですよ。どうしてそんなに頭がカタイんですか？」

いや、だってデータ無いし。

という話です。多分他の病院でも同じ様な話が沢山転がっているでしょうね。

今回は私達医者がどのようにして◯◯◯が効いていると判断するのかというお話です。

科学的な根拠の信頼性というお話があります。

それは何かは後でお話をするとして、信頼性の高いものから並べてみましょう。

１）ランダム化比較試験

２）コホート研究

３）症例対照研究

４）症例報告

５）実験室での研究

６）権威者・体験者の意見

の順になります。

難しい言葉もありますので、下から順番に見て行きましょう。

６）権威者・体験者の意見

あくまでも「意見」ですから根拠を示すことが出来ませんね。

但し、専門の方が長い間の経験に基づく意見は尊重されることが多いです。

体験者と権威者の意見は一般的に後者が尊重されます。

だって、体験者は症例数は1例だけですからね。専門家の方が経験数が多いです。

５）実験室での研究

他の動物や、試験管の中での結果ですね。

ただこれも信頼性は高いものではありません。

人体に問題なく投与することが出来るのかという問題が有ります。

また、他の動物では可能でも人間では出来ないというお話もたくさんあります。

治療法を見つけるのはそれだけ難しいものです。

まだ種の段階ですね。

ただし、これを育てて立派な薬にすれば良いだけの話です。

４）症例報告

医師が患者のカルテの報告をまとめたものです。

1例だと、「たまたまじゃないの？」と言われることも多いです。

症例数が多いと、信ぴょう性が増していきます。

しかし、報告者側に思い込みがあると、偏った結果になることも有りますので、

まったく関係のない色々な人がそれぞれ別個に発表して、初めて信ぴょう性が増していくのです。

3）症例対照研究

病気の人とそうでない人を比較して原因を調べる方法です。

ただし、過去のデータをひっくり返すので、記憶違いや誤認などの

間違いが多く見られる場合もあります。

たとえば、祖父母の死因を教えてと言われて、咄嗟に出てこない人も多いですよね。

2）コホート研究

ある集団をわざと二つに分けて、実際に数年経過した時の状況を追跡し調査するする方法です。

問題は時間と手間がとてもかかることです。

一つの研究の結果が出るのに数十年かかることも有ります。

1）ランダム化比較試験

ある集団をまったくランダムに二つに分け、それぞれ別の状況に置きます。

その時には医師の側もわかってしまうとそれにより試験の結果が影響を受けることもあるので、

医師にもその方がどちらなのかわからない状況に置くことも有ります。

（ダブルブラインドといいます）

問題は期間とお金がかかること。

また、有効な治療法の場合、ランダムにその治療からはずされてしまった場合に

利益が損なわれることがありえますね。

私達医療従事者はこのようにしてその治療法や薬が効くのか効かないのかを判断しているのです。

体験談を否定するつもりはありませんが、まず、その経験を普遍化出来るかどうかを考えなければいけません。

そして、普遍化できたらそれを目の前の患者さんに対してどのように使うのかを考えていくのです。

最後に一点。業者の方へ。

新しい治療法を考えることは素晴らしいことだと思います。

しかし、このような科学的、統計的な手法を使うことなく、効果のみを宣伝する手法についてはいかがなものかと思います。

証明すべきは開発者の方々の責務だと思います。

本当に良いもので、それが証明できたのであればその方法は一気に広がるのです。

その証明を怠り、批判する人間に対して感情的に反応することこそ、権威主義的なものではないでしょうか。

・・・いや、この分野については結構嫌な思いもありますので、書いてみましたが。

時間があったら、その「新しい治療法」が出てきた時にどのように広がっていくのか、実際の例を出してお話してみましょうか。